※印は入力必須項目です。
企業等名称（※）
代表者氏名（※）
所在地（※）
電話番号（※） ※折返し時の連絡先を入力してください。
FAX番号
メールアドレス（※）
※確認のためにもう一度ご入力ください。
事業内容（※）
従業員数
初回の派遣希望時期（※） （令和8年12月まで）
制度導入の意向 ※あてはまる項目にチェックを入れてください。
70歳以上雇用制度導入の意向有り
就業規則の有無 ※あてはまる項目にチェックを入れてください。
就業規則作成済で改正の意向有り未作成だが作成の意向有り
定年年齢
継続雇用上限年齢
テーマ（※） ※あてはまる項目にチェックを入れてください。
就業規則の作成・変更に向けて社内制度の整備労働安全・衛生管理その他
担当者 【職・氏名】（※）
担当者 【連絡先】 ※上記項目と同じ番号であれば記入不要
自由記入欄（課題等） ※事前に具体的な課題を記入いただきますと、お悩みに対応できるアドバイザーを速やかに手配することが可能です。
※予算の上限に達した場合は募集を締め切らせていただきますので、ご了承くださいますようお願いいたします。
※本申込書に記載いただいた個人情報は、アドバイザー派遣の調整のみに使用します。
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